近日，郧阳区南化中心卫生院开展的“情系深山守健康 医防融合惠民生”活动成功被2026年农村卫生发展大会收录。这是该院连续两年获此殊荣，为全国山区基层慢性病防控提供了可复制、可借鉴的“南化样本”。

南化塘镇地处鄂西北深山，下辖28个行政村，服务常住人口3.5万人。辖区内老年人口占比高达19.8%（共6930人），规范登记管理高血压、糖尿病等重点慢病患者4312人。受群山阻隔、群众居住分散、空巢老人多、数字设备操作不熟练等现实条件制约，“看病远、随访难、管理散”成为困扰山区慢性病防控的突出痛点。

面对困境，我院始终坚守“以人民健康为中心”的初心使命，探索形成了“免费体检全覆盖、结果反馈快节奏、日常随访常态化、门诊服务一站式”的医防融合慢病管理新模式。经过持续实践，全镇慢性病规范管理覆盖率从61.7%跃升至92.3%，群众健康满意度从82.6%提升至98.5%，慢性病控制达标率提高19.2个百分点，一系列数据背后是深山群众“看病难、管病烦”问题的切实破解。

在院内，将慢病管理一站式服务中心与临床门诊部相邻设置，整合筛查、诊疗、随访、健康宣教等全流程功能，实现慢病患者“只进一扇门、最多跑一次”，彻底改变了以往患者多头跑、来回跑的不便。截至目前，已累计为1.32万名慢病患者提供一站式服务。

在乡村，构建起网格化管理格局，整合临床医师、公卫医师、村医三支力量，组建28支家庭医生服务团队，实行划片包村、责任到人，确保健康服务横向到边、纵向到底，网格化管理责任落实率达到100%。同时，医院组织医护人员逐村逐户开展拉网式排查，为4312名重点慢病患者建立电子加纸质双重健康档案，动态更新率达97.2%，做到底数清、情况明、管控实。此外，坚持每年为慢病患者、65岁以上老年人开展一次免费全面体检，每季度开展一次规范化面对面随访，累计完成老年人体检6680余人次、慢性病规范随访1.72万多人次，将健康服务延伸至群众家门口。

变“群众上门”为“医护上门”，实现体检服务无死角。医院组织家庭医生团队克服山区道路崎岖、交通不便等困难，携带体检设备深入偏远村组、田间地头，为行动不便、独居高龄的慢病老人，开展血压、血糖、心电图、肝肾功能、腹部彩超等免费体检服务，确保不漏一户、不落一人，偏远村组慢性病体检覆盖率达99.4%，让山区群众足不出户就能享受到专业体检服务。

变“滞后告知”为“极速反馈”，确保健康情况早知晓。医院建立快速反馈机制，院内集中体检实现当天出报告、现场解读；入户流动体检实行次日专人送报告上门，累计为1.86万名群众及时反馈体检信息，既缓解了群众等待焦虑，也为异常指标干预争取了最佳防控时机。

变“专业宣讲”为“通俗讲解”，让健康知识入脑入心。医院选派熟悉民情医护人员上门服务，讲解慢性病防控知识、用药注意事项、饮食运动建议，累计开展乡土化健康宣教342场，覆盖群众9500余人次，有效提升了群众自我健康管理能力。

强化动态管理，保障服务连续。医院安排专人负责慢性病健康档案更新，及时录入体检、诊疗、随访、用药等信息，档案核心数据准确率达98.6%。通过定期梳理分析档案信息，精准掌握患者健康动态，实现慢病管理全程可追溯、管控更精准。

连续两年入选全国农村卫生发展大会征文汇编，是对南化中心卫生院多年来扎根深山、深耕基层卫生工作的持续肯定与高度认可。未来，该院将以此为契机，珍惜荣誉、再接再厉，用更优质、更高效、更暖心的服务，守护鄂西北深山群众的健康福祉！